肺癌早筛到底有多重要早诊早治5年生存率可

来源：21世纪经济报道

　　原标题：21CC

肺癌早筛到底有多重要？早诊早治5年生存率可提高10倍

　　肺癌5年生存率随着诊断分期的升高而降低，Ⅰ期5年生存率为55.5%，而Ⅳ期仅为5.3%，相差10.5倍。

　　21世纪经济报道记者武瑛港北京报道肺癌是我国发病率最高的癌症，其给我国恶性肿瘤防控带来重大挑战。据GLOBOCAN数据显示，中国肺癌发病数和死亡数分别占全球的37.0%和39.8%。

　　我国肺癌治疗整体有发现晚、预后差、医疗费用高等特点。

　　根据《中国肺癌筛查与早诊早治指南（，北京）》（以下简称《指南》）、《中国肺癌杂志》等数据，我国肺癌病例的发现以临床晚期居多，—年，中国Ⅲ~Ⅳ期肺癌的占比为64.6%。

　　肺癌发病隐匿，其临床表现与生长部位、浸润程度、转移以及伴癌综合征有关，但是一旦出现临床症状，多数已经是中晚期，其五年生存率较早期发现的肺癌明显下降。

　　同时，肺癌是预后最差的恶性肿瘤之一。基于全球61个国家的预后数据，肺癌年龄标化的5年生存率仅有10.0%~20.0%。

　　尽管在过去几十年中，我国肺癌的诊疗水平取得了较大的进步，但目前肺癌预后仍然不容乐观。—年，中国人群肺癌5年生存率为19.7%，总体没有明显提高。男性肺癌5年生存率低于女性（16.8%vs25.1%）；农村地区肺癌5年生存率低于城市地区（15.4%vs23.8%）。

　　另外，肺癌的医疗费用通常较高。据了解，肺癌治疗通常会在明确病理类型、临床分期，全面评估患者整体状态后，选择多种方法综合治疗，小细胞肺癌较早发生转移，主要依赖化疗或放疗，非小细胞肺癌常为局限性病变，治疗方法包括外科手术、联合放化疗、靶向药物治疗等。

　　《中国肺癌杂志》显示，在诊断后的5年内，每例肺癌患者的直接医疗费用约为美元，家庭护理人员生产力损失的平均成本（美元）远高于患者本身（92美元），这给社会和家庭都带来了严重的经济负担。

　　医院肿瘤放射治疗科副主任医师欧阳玉秀对21世纪经济报道表示，提高肺癌生存率最有效的方法是二级预防，即早发现、早诊断和早治疗。

　　筛查是早期发现肺癌和癌前病变的重要途径，但是目前在我国很多人检查出来肺癌时，仍是以中晚期居多。患者一般是出现咳嗽、痰中带血、胸痛，部分可能因为胸腔积液导致的气促、气管内侵犯导致的喘息，或者因为脑转移所致的头痛、骨转移所致的骨痛，才前来就诊。

　　因此，如何在肺癌早期阶段将患者筛选出来成为关键所在。国内外证据表明，对肺癌高风险人群进行低剂量螺旋CT（LDCT）筛查，可以早期发现肺癌，改善预后，降低肺癌死亡率。

　　早筛的重要性：I期和IV期的5年生存率相差10倍

　　欧阳玉秀医生表示，肺癌跟所有癌种一样，分期不仅是决定下一步治疗方案，也是一个重要的预后指标，即5年生存率随着分期的增加而显著下降。但是如果能早期诊断、早期治疗，治愈率是非常高的。

　　上述《指南》显示，肺癌患者的生存时间与其临床诊断发现的早晚密切相关，肺癌5年生存率随着诊断分期的升高而降低，Ⅰ期5年生存率为55.5%，而Ⅳ期仅为5.3%，相差10.5倍。

　　中国肺癌防治联盟主席、医院白春学教授曾接受21世纪经济报道采访时表示，肺癌患者的生存时间与诊断发现的早晚密切相关，中国每年近80万新发肺癌患者，75%肺癌患者确诊时已为Ⅲ-Ⅳ期，5年生存率不足20%。

　　对于生存率低的问题，白春学解释称，主要原因是早期肺癌往往表现为无症状的肺结节。现有诊疗技术难以对肺小结节（10mm的结节）做出及时准确诊断，致使过度治疗或诊断延后，丧失最佳治疗机会。

　　目前，LDCT已成为肺癌筛查的主要方式。据了解，胸部X线分辨率较低，且容易遗漏病变，相比之下，CT逐渐成为肺部疾病的常用检查和诊断方法之一，但常规CT辐射剂量较大且昂贵，便出现了LDCT，辐射剂量较常规CT降低75%-90%，但同样具有CT所具备的敏感性。

　　欧阳玉秀医生对21世纪经济报道表示，LDCT筛查技术具有简便、易行、低廉、损伤少、灵敏度高、患者参与性高、易普及等优点，可作为高危人群肺癌筛查可靠的基础检查手段。目前在全球发表的肺癌筛查指南或共识中，均推荐LDCT作为筛查手段。

　　一个长达10年的大样本早期肺癌研究证实，年度LDCT筛查可发现85%的I期肺癌，而筛查后进行手术切除的I期肺癌患者10年生存率为92%。与未筛查人群相比，LDCT筛查的I期肺癌检出率提高了4.73倍。LDCT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%。

　　据梳理，目前国内外多份指南均推荐LDCT作为肺癌早筛的主要途径。

　　《指南》推荐采用LDCT，对高风险人群进行肺癌筛查，并显示目前在全球发表的肺癌筛查指南或共识中，均推荐采用LDCT作为筛查手段。

　　《北京抗癌协会防癌指南》推荐高危人群每年筛查1次，建议尽可能使用16层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋隔角水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况，建议每年医院就诊咨询；若检出肺内结节，根据结节不同特征及具体情况决定LDCT复查频率。

　　上海市抗癌协会年版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》同样建议肺癌高危人群进行LDCT筛查，建议尽可能使用64排或以上多排螺旋CT进行肺癌筛查，扫描范围为肺尖至肋肠角尖端水平。

　　版NCCN肺癌筛查指南建议对无钙化的肺部结节或病灶进行低剂量CT检查，并根据病灶的类型和大小进行了分类（如：实性、部分实性及非实性），制定了不同的筛查和随访策略。

　　欧阳玉秀医生表示，现在人们的癌症早筛意识在逐步提高，国家也在大力提倡，越来越多的人会在单位体检时加上LDCT肺癌检查。

　　但目前最关键的问题还是普及度不够，对于部分肺癌高危人群，尤其是几十年烟龄的老年人，通过早筛发现肺癌的少之又少，进行早筛的多数还是接收信息比较多的年轻人。

　　“筛查意识没变，技术再进步也是徒劳。”欧阳玉秀说道。

　　LDCT存在弊端，其他筛查技术仍需探索

　　虽然LDCT已成为肺癌早筛的主要方式，但它也并非完美。

　　《指南》显示，LDCT带来的潜在危害主要有三方面。

　　第一，假阳性问题。美国国家肺癌筛查试验（NLST）LDCT组中，假阳性率为96.4%，大部分阳性结果在影像学复查时消退。

　　第二，辐射危害。虽然LDCT平均辐射剂量为0.61~1.50mSv，远低于常规胸部CT的7~8mSv，但据估计，每例筛查发现的肺癌中，就会有1例为辐射诱发的肺癌。

　　第三，过度诊断和治疗。指通过筛查发现（经病理确诊）的恶性肿瘤，如果不进行筛查可能此人一生中也不会被诊断。过度诊断带来的危害来自于将个体诊断为恶性肿瘤患者以及由此带来的过度治疗。NLST的研究者发现，肺癌总体的过度诊断率为3.1%，而细支气管肺泡癌的过度诊断率为78.9%。

　　版NCCN肺癌筛查指南则显示，LDCT有7方面风险，除了假阳性、假阴性以及辐射危害，还有：第一，对于小的侵袭性肿瘤的无效检查（可能已经发生转移，随访对延长生存时间无意义）；第二，对于惰性病灶的无效检查，此类病灶无需治疗也不会对患者生命产生任何影响；第三，不确定结果导致重复多次检查；第四，诊断操作中的并发症。

　　“大量试验已证实，低剂量螺旋电子计算机断层扫描（LDCT）检查可降低20%肺癌死亡率。但肺结节假阳性率大幅增高，肺结节患者是否需要进一步检测，是临床医生面临的核心问题。”白春学向21世纪经济报道表示。

　　欧阳玉秀医生对21世纪经济报道表示，LDCT虽然是目前应用最广泛的筛查方式，但是其实也有着很多的弊端，比如假阳性率过高，以及导致的过度诊断和过度治疗，但这些都是检查无法避免的。

　　她指出，尽量降低假阳性率的办法有三个：第一，找出肺癌高风险者，比如吸烟、二手烟、有家族史、职业暴露、COPD（慢性阻塞性肺疾病）史等；第二，要准确定义阳性结节的阈值，而不是在LDCT上看到一个结节就当阳性结节报，所以相关专家依据他们的临床经验和循证证据出台更多的规范建议，让大家能有更统一、更精准的评判标准；第三，与其他的检查进行结合，比如肿瘤标志物、支气管镜、PET-CT、痰液细胞学检查等，以期获得更高的诊断准确性。

　　那么除了LDCT，是否还有其他方式进行肺癌早筛？

　　白春学正在通过CT、人工智能介入与液体活检结合进行相关尝试。通过CAC结合人工智能，可实现对疾病检测定位、定性分析及良恶性判断和术后随访等功能，帮助医生实现快速、精确和智能的阅片工作。由白春学教授牵头的中国多中心临床数据显示：CAC+CT.AI用于肺结节诊断，其准确率可达到85%~90%。

　　白春学对21世纪经济报道介绍，中国肺癌防治联盟将启动“智能惠及百万早期肺癌工程”，更好地发挥AI辅助早期肺癌诊治作用，年将启动30家“中国肺癌防治联盟肺结节AI诊治分中心”，3年内增至百家，目标诊断早期肺癌敏感性99%、特异性95%以上。10年内救治百万早期肺癌患者，使其10年存活率达到90%以上。

　　医院健康管理中心相关研究人员认为，对于中国健康体检人群的肺癌筛查，未来发展方向，可能是血液检查与影像学两种技术手段共同推动。

　　据介绍，目前中国有多个课题组进行了相关研究，有研究评估了7种肺癌抗体筛查肺癌的临床价值，结果显示，高分辨率CT（HRCT）与肺癌抗体联合诊断的阳性预测值（90.4%）远远高于单独HRCT诊断的阳性预测值（57.6%）；还有研究也发现采用CT与肺癌抗体联合诊断可将早期肺癌诊断的特异性提高至95.80%。

　　以上研究结果表明，血液自身抗体检测有助于肺癌的早期诊断，但其灵敏度不足，单独应用不能满足肺癌早期筛查的需求。因此，进一步提高抗体组合的稳定性和特异性，寻找最佳的早期肺癌抗体组合，并将其与LDCT联合，或许是肺癌早期筛查的理想模式。

　　另外，上海医院呼吸内科相关研究人员曾分析，如何能更准确地辨识出肺结节的恶性程度尤为关键，在血液中寻找生物标志是一种相对无创、经济、重复性好的方法。

　　有研究发现一组基因的启动子区甲基化（CDO1、HOXA9、AJAP1、PTGDR、UNCX、MARCH11），可以用于肺癌的早期诊断，其诊断特异度相比CT更高（71.4%比62.7%）。

　　另有研究探索了基因甲基化用于肺部磨玻璃结节与肺癌间的鉴别，结果显示其具有一定的临床价值。

　　此外，游离循环肿瘤DNA、循环肿瘤细胞、外泌体、基于肿瘤的血小板等外周血生物标志也得到了广泛研究，虽然目前尚没有成熟、可靠的相关标志在临床应用，但随着大样本研究的深入开展和新技术的研发，相信在不远的未来，肺癌早期筛查将步入更为精准的时代，造福更多的人群。

　　欧阳玉秀医生也表示，LDCT给假阳性人群造成了心理压力，从而导致的过度诊断和过度治疗的确是需要重视的问题。以后一些肿瘤标志物、肿瘤相关抗原和自身抗体、CTC、ctDNA、遗传学基因检测等，都是筛查技术探索的方向。